পাকিস্তানের হাসপাতালে অগ্নিকাণ্ডের তদন্তে ১৪ নবজাতকের মৃত্যুর পেছনে বছরের পর বছর ধরে চলা নিরাপত্তা ব্যর্থতার চিত্র

নবজাতক ওয়ার্ডের ভেতরে প্রতিরোধযোগ্য বিপর্যয়

ইসলামাবাদের পাকিস্তান ইনস্টিটিউট অব মেডিকেল সায়েন্সেসে অগ্নিকাণ্ডের ঘটনায় সরকারি তদন্তে দেখা গেছে, একক কোনো ভুলের কারণে নয়, বরং ধারাবাহিক ব্যর্থতার ফলে ১৪ নবজাতকের মৃত্যু হয়েছে। নবজাতক ইউনিটে কার্যকর ধোঁয়া শনাক্তকরণ ব্যবস্থা, ফায়ার অ্যালার্ম বা স্প্রিংকলার ছিল না। জরুরি বহির্গমনপথ ও দরজা ব্যবহার করা কঠিন ছিল, নবজাতকদের সরিয়ে নেওয়ার জন্য কর্মীদের যথাযথভাবে অনুশীলন করা কোনো পরিকল্পনা ছিল না, আর আগুন লাগার প্রায় ২০ মিনিট পর বাইরে সাহায্যের জন্য খবর দেওয়া হয়।

২৬ আগস্ট ১০ শয্যার একটি নার্সারিতে আগুন লাগে, যেখানে ১৫ জন গুরুতর অসুস্থ শিশুর চিকিৎসা চলছিল। ১৪ জন মারা যায়, একজন বেঁচে যায়। অনেক শিশুই অপরিণত অবস্থায় জন্মেছিল বা অক্সিজেন ও শ্বাস-প্রশ্বাসে সহায়তার ওপর নির্ভরশীল ছিল, ফলে দ্রুত সরিয়ে নেওয়া বিশেষভাবে কঠিন হয়ে পড়ে।

প্রধানমন্ত্রী শেহবাজ শরিফের গঠিত একটি কমিটি সিসিটিভি ফুটেজ, ফরেনসিক উপকরণ, রক্ষণাবেক্ষণের নথি, দায়িত্বের তালিকা, চিকিৎসা-সংক্রান্ত নথি, কল রেকর্ড এবং সাক্ষীদের বক্তব্য পর্যালোচনা করেছে। প্রতিবেদনে পিআইএমএস ও এর জ্যেষ্ঠ ব্যবস্থাপনার ব্যর্থতাকে প্রাতিষ্ঠানিক বলে বর্ণনা করা হয়েছে। এতে বলা হয়েছে, পরিচিত ঝুঁকিগুলোকে কার্যকর নিরাপত্তাব্যবস্থায় রূপ দেওয়া হয়নি।

তদন্তের ফলাফলে পাকিস্তানের সরকারি ও বেসরকারি ভবনগুলোতে ফৌজদারি তদন্ত, শৃঙ্খলামূলক ব্যবস্থা এবং অগ্নি ও বৈদ্যুতিক নিরাপত্তা নিরীক্ষার সুপারিশ করা হয়েছে।

আগুন এত দ্রুত কীভাবে ছড়িয়ে পড়ল

প্রযুক্তিগত তদন্তকারীরা এয়ার কন্ডিশনার নম্বর ২-এর সঙ্গে যুক্ত বিদ্যুৎ সরবরাহের তারটিকে আগুনের সবচেয়ে সম্ভাব্য সূচনাস্থল হিসেবে শনাক্ত করেছেন। সম্ভাব্য কারণের মধ্যে ছিল কোনো অংশে অতিরিক্ত তাপ তৈরি হওয়া, অতিরিক্ত বিদ্যুৎ প্রবাহ, উচ্চ রোধের সংযোগ, অথবা অন্য কোনো বৈদ্যুতিক ত্রুটি, যার ফলে তারের নিরোধক ক্ষতিগ্রস্ত হয়ে আশপাশের উপকরণে আগুন ধরে যায়।

তদন্তে আগুন ইচ্ছাকৃতভাবে লাগানোর কোনো প্রমাণ পাওয়া যায়নি। ইসলামাবাদ ইলেকট্রিক সাপ্লাই কোম্পানির সঙ্গে সংশ্লিষ্ট বাইরের কোনো ত্রুটি, আগুনের প্রাথমিক উৎস হিসেবে অক্সিজেন লিক, এবং ইনকিউবেটর বা শিশুর ওয়ার্মারকেও দায়ী করা হয়নি। সুনির্দিষ্ট বৈদ্যুতিক ত্রুটির কারণ জানতে আরও তদন্ত প্রয়োজন।

রক্ষণাবেক্ষণের নথিতে দেখা গেছে, এয়ার কন্ডিশনার ইউনিটগুলো সার্ভিসিং করা হয়েছিল। কমিটি জোর দিয়ে বলেছে, যন্ত্রপাতি সার্ভিসিং করা আর পূর্ণাঙ্গ বৈদ্যুতিক নিরাপত্তা পরিদর্শন করা এক বিষয় নয়। তার, সংযোগ, নিরোধক, আর্থিং বা সার্কিট সুরক্ষা অনিরাপদ থাকা সত্ত্বেও কোনো ইউনিট কাজ চালিয়ে যেতে পারে।

আগুন লাগার পর প্লাস্টিকের সামগ্রী, চিকিৎসা সরঞ্জাম ও বর্জ্যের পাত্র তা ছড়িয়ে পড়তে সাহায্য করে। অক্সিজেনসমৃদ্ধ পরিবেশ আগুন ও ধোঁয়ার তীব্রতা বাড়িয়ে থাকতে পারে, যদিও তদন্তকারীরা আগুন ছড়িয়ে পড়ার পথ হিসেবে অক্সিজেন ব্যবহারের কোনো প্রমাণ পাননি।

সিসিটিভি ফুটেজে দেখা গেছে, কয়েক সেকেন্ডের মধ্যেই জরুরি পরিস্থিতি তৈরি হয়। সকাল প্রায় ০৬:৩৮টায় এক নার্স সাহায্যের জন্য ওয়ার্ড থেকে দৌড়ে বেরিয়ে যান এবং একজন নিরাপত্তারক্ষীকে নিয়ে ফিরে আসেন। স্টাফ নার্স রাজিয়া নূরিন এরপর নার্সারিতে ঢুকে একমাত্র বেঁচে যাওয়া শিশুটিকে নিয়ে বেরিয়ে আসেন। প্রায় এক মিনিটের মধ্যেই ঘন ধোঁয়ায় ক্যামেরার দৃশ্য আড়াল হয়ে যায়।

ধোঁয়া, তালাবদ্ধ দরজা ও বিভ্রান্তির মুখে কর্মীরা

সামনের সারির কর্মীরা শিশুদের ফেলে চলে গিয়েছিলেন—এমন ব্যাপক অভিযোগ তদন্তে নাকচ করা হয়েছে। এতে নার্স, একজন নিরাপত্তারক্ষী ও একজন চিকিৎসকের তাৎক্ষণিক উদ্ধারচেষ্টার কথা নথিভুক্ত করা হয়েছে। নূরিন একটি শিশুকে উদ্ধার করেন এবং আবার নার্সারিতে ঢোকার চেষ্টা করেন। দায়িত্বপ্রাপ্ত নার্স নাসরিন আখতার, নিরাপত্তারক্ষী মারিয়া সেলিম এবং ডা. মুহাম্মদ আবদুল রহমানকেও আগুন লাগার প্রথম মুহূর্তে সাড়া দিতে দেখা যায়।

নাম প্রকাশ না করার শর্তে এক অগ্নিনির্বাপক উদ্ধারকাজটিকে অত্যন্ত কঠিন বলে বর্ণনা করেছেন। তিনি জানান, কিছু দরজা তালাবদ্ধ থাকায় উদ্ধারকর্মীদের জানালা ভেঙে ঢুকতে হয়েছিল এবং ওয়ার্ডের দিকে যাওয়ার দরজাগুলোও ব্যবহার করা যাচ্ছিল না।

আগুন নেভানোর পর ওই অগ্নিনির্বাপক ঘটনাস্থলে পৌঁছান। তখনও পরিস্থিতি ছিল অত্যন্ত বিপজ্জনক। তিনি বলেন, শিশুদের ওপর থাকা চিকিৎসা সরঞ্জাম গলে তাদের ওপর ভেঙে পড়েছিল।

কাছাকাছি ওয়ার্ডের রোগী ও স্বজনেরাও আতঙ্কের বর্ণনা দিয়েছেন। মাকে দেখতে আসা আবদুল গফুর বলেন, করিডর এতটাই ধোঁয়ায় ভরে গিয়েছিল যে কেউ কিছু দেখতে পাচ্ছিলেন না। দমকলকর্মীরা পৌঁছানোর আগে ধোঁয়া বের হতে সাহায্য করতে তিনি সাত-আটজনের একটি দলের সঙ্গে করিডরের শেষ প্রান্তের কাচের প্যানেল ভাঙেন।

যে ওয়ার্ডে হিভসা ওয়ালিদের নবজাতক ভাতিজি ও ভাবি ছিলেন, তা ছিল পাশের ওয়ার্ড। ওয়ালিদ বলেন, প্রথমে জোরে হইচই শোনা যায়, এরপর নার্সারি থেকে ধোঁয়া বের হতে দেখা যায়। লোকজন নিচে নামা ও নিজেদের বাঁচানোর দিকেই মনোযোগ দেন।

"অগ্নিনির্বাপক যন্ত্র ও নিয়মকানুন থাকা উচিত ছিল, কিন্তু কেউ কিছু করছিল না। সবাই শুধু দৌড়াচ্ছিল," বলেন ওয়ালিদ।

তদন্তে বলা হয়েছে, শিশু অপহরণের আগের ঘটনা থাকায় হাসপাতালে নিরাপত্তা নিয়ন্ত্রণের যৌক্তিকতা থাকতে পারে। তবে এসব নিয়ন্ত্রণ জরুরি পথ আটকে দিতে বা উদ্ধারকারীদের রোগীদের কাছে পৌঁছাতে বাধা দিতে পারে না।

কেন সরিয়ে নেওয়া প্রায় অসম্ভব হয়ে পড়েছিল

নার্সারিটি ১০ শয্যার জন্য তৈরি হলেও আগুন লাগার সময় সেখানে ১৫ জন নবজাতক ছিল। অধিকাংশেরই অক্সিজেন বা শ্বাস-প্রশ্বাসে সহায়তা প্রয়োজন ছিল, আর সেখানে উপস্থিত চিকিৎসক ও নার্সের সংখ্যাও ছিল সীমিত। অসুস্থ ও নাজুক শিশুদের সরাতে সরঞ্জাম, প্রশিক্ষিত কর্মী এবং কোথায় নেওয়া হবে সে বিষয়ে স্পষ্ট সিদ্ধান্ত প্রয়োজন। তদন্তে দেখা গেছে, ইউনিট থেকে নবজাতকদের সরিয়ে নেওয়ার জন্য অনুমোদিত ও অনুশীলন করা কোনো মানসম্মত পরিচালন পদ্ধতি ছিল না।

জরুরি অবস্থায় অক্সিজেন সরবরাহ বন্ধ করার প্রশিক্ষণ কর্মীদের দেওয়া হয়নি। অপরিণত বা গুরুতর অসুস্থ শিশুদের সরানোর জন্য নিয়মিত মহড়ারও কোনো প্রমাণ ছিল না। পরিকল্পনা না থাকায় অন্ধকার ও ধোঁয়ার মধ্যে, চিকিৎসা সরঞ্জামের সঙ্গে যুক্ত শিশুদের কোলে নেওয়া বা সরানোর চেষ্টা করতে করতে কর্মীদের সিদ্ধান্ত নিতে হচ্ছিল।

প্রতিবেদনে বলা হয়েছে, ওয়ার্ডে নির্ভরযোগ্য স্বয়ংক্রিয় অগ্নি শনাক্তকরণ ব্যবস্থা, অ্যালার্ম বা স্প্রিংকলার ছিল না। ধোঁয়া অসহনীয় হওয়ার আগে অতিরিক্ত সময় দেওয়া এবং আগুন জীবন-সংশয়ী মাত্রায় পৌঁছানোর আগেই তা নিয়ন্ত্রণ বা নেভানোর জন্য এসব ব্যবস্থা তৈরি করা হয়। এগুলো না থাকায় কার্যকর নিরাপত্তা নেটওয়ার্ক থেকে নয়, ওয়ার্ডের ভেতরের মানুষের কাছ থেকেই প্রথম সতর্কবার্তা আসে।

বাইরের জরুরি সেবাকে সকাল প্রায় ০৬:৫৪টায় খবর দেওয়া হয়, অথচ আগুন শুরু হয়েছিল প্রায় ০৬:৩৮টায়। আনুমানিক ০৬:৫৫টায় উদ্ধারকারী দল পাঠানো হয় এবং কার্যক্রম পরিচালনাকারী দল পৌঁছায় প্রায় ০৭:০১টায়। কমিটি বলেছে, অ্যালার্ম চালু করা, সাহায্য চাওয়া, প্রবেশ নিয়ন্ত্রণ এবং সরিয়ে নেওয়ার কাজ সমন্বয়ের জন্য তাৎক্ষণিকভাবে সক্রিয় করা যায়—এমন কার্যকর ঘটনা-নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থা পিআইএমএসের ছিল, এমন প্রমাণ তারা পায়নি।

সম্ভাব্য ফৌজদারি অবহেলার তদন্তে এখন এই বিলম্ব অন্যতম বিবেচ্য বিষয়। কমিটি বৈদ্যুতিক স্থাপন, রক্ষণাবেক্ষণের কাজ, জরুরি প্রবেশপথ আটকে রাখা, আগের সতর্কবার্তায় সাড়া না দেওয়া এবং ঠিকাদারদের ভূমিকা তদন্তেরও সুপারিশ করেছে।

আগেই সতর্কবার্তা নথিভুক্ত হয়েছিল

তদন্তে দেখা গেছে, সতর্কবার্তা ছাড়াই আগুনের ঘটনা ঘটেনি। ক্যাপিটাল ডেভেলপমেন্ট অথরিটির চিঠিপত্র এবং ফেডারেল ওম্বাডসম্যানের সুপারিশে আগে থেকেই অগ্নিনিরাপত্তার দুর্বলতার কথা চিহ্নিত করা হয়েছিল। পিআইএমএস ব্যবস্থাপনাও ২০২৫ সালে স্বীকার করেছিল যে তাদের নিরাপত্তা অবকাঠামো পুরোনো।

নার্সারির মর্মান্তিক ঘটনার মাত্র কয়েক সপ্তাহ আগে, ৬ জুলাই, হাসপাতালের নার্সিং হোস্টেলে আরেকটি আগুন লাগে। ওই ঘটনা ধোঁয়া শনাক্তকরণ, অ্যালার্ম, সরিয়ে নেওয়ার পরিকল্পনা, অগ্নিনির্বাপক সরঞ্জাম, নিরাপত্তাকর্মীদের সাড়া এবং নথি সংরক্ষণ নিয়ে উদ্বেগ তৈরি করেছিল।

কমিটি দেখেছে, আগের সতর্কবার্তাগুলোকে নির্দিষ্ট সময়সীমার মধ্যে মেরামত সম্পন্ন করার এমন কোনো কর্মসূচিতে রূপান্তর করা হয়নি, যার কাজ শেষ হয়েছে কি না তা স্বাধীনভাবে যাচাই করা হয়। এয়ার কন্ডিশনার ইউনিট বদলানো ও উন্নত করার অনুমোদন ২০১৮ সাল থেকেই ছিল বলে জানা গেছে, অথচ বহু বছর পরও কাজটি শেষ হয়নি।

নিরাপত্তা ব্যবস্থাপনায় এই পার্থক্যটি গুরুত্বপূর্ণ। ঝুঁকি শনাক্ত করা কেবল প্রথম ধাপ। হাসপাতালকে দায়িত্ব নির্ধারণ করতে হবে, সময়সীমা বেঁধে দিতে হবে, সংশোধনের কাজ সম্পন্ন করতে হবে এবং বিপদটি সত্যিই দূর হয়েছে কি না তা যাচাই করতে হবে। শেষের এই যাচাই ছাড়া মেরামতের নির্দেশে কাজ করার ছাপ তৈরি হতে পারে, অথচ রোগীরা ঝুঁকিতে থেকে যান।

পরিচিত ঝুঁকি মোকাবিলায় ব্যর্থতার জন্য প্রতিবেদনে পিআইএমএস ও এর জ্যেষ্ঠ ব্যবস্থাপনাকে প্রধানত দায়ী করা হয়েছে। তবে আগুনের সময় উপস্থিত প্রত্যেক ব্যক্তিকে মৃত্যুর জন্য দোষারোপ করতে বলা হয়নি। কমিটি বলেছে, যাদের উদ্ধারচেষ্টা প্রমাণে সমর্থিত, কেবল পরিণতি মর্মান্তিক হয়েছিল বলে তাদের শাস্তি দেওয়া উচিত নয়।

শৃঙ্খলামূলক ও ফৌজদারি ব্যবস্থা

প্রধানমন্ত্রী তিন মাসের মধ্যে স্বল্পমেয়াদি পদক্ষেপ বাস্তবায়নের নির্দেশ দেন এবং সরকারি ও বেসরকারি অফিস ও ভবনে অগ্নিনিরাপত্তা নিরীক্ষার নির্দেশ দেন। প্রাথমিক তদন্তে আট কর্মকর্তাকে সাময়িক বরখাস্ত এবং ফৌজদারি কার্যক্রম শুরুর আহ্বান জানানো হয়। পূর্ণাঙ্গ প্রতিবেদনের পরবর্তী বিবরণে পিআইএমএসের নয় কর্মকর্তার বিরুদ্ধে বিভাগীয় ব্যবস্থা নেওয়ার সুপারিশ করা হয়েছে।

প্রাথমিকভাবে সাময়িক বরখাস্ত হওয়া দুই নার্সকে অন্যায় থেকে অব্যাহতি দেওয়া হয় এবং পুনর্বহালের সুপারিশ করা হয়। কমিটি নূরিন ও অন্য সামনের সারির কর্মীদেরও স্বীকৃতি দিয়েছে, যারা শিশুদের উদ্ধারের চেষ্টা করেছিলেন।

বিদ্যমান নথিপত্রের ভিত্তিতে প্রতিবেদনে কোনো নির্দিষ্ট ব্যক্তির বিরুদ্ধে ফৌজদারি অপরাধ প্রমাণিত হয়নি। তবে এয়ার কন্ডিশনারের বৈদ্যুতিক স্থাপন বা রক্ষণাবেক্ষণে, জরুরি পথ আটকে রাখায়, আগের সতর্কবার্তায় ব্যবস্থা না নেওয়ায়, কিংবা বাইরে সাহায্য চাইতে দেরি করায় কেউ দায়ী অবহেলা করেছেন কি না, তা নির্ধারণে আরও তদন্তের সুপারিশ করা হয়েছে।

এই পদ্ধতিতে প্রশাসনিক দায় ও ফৌজদারি দায়কে আলাদা করা হয়েছে। নিরাপদ ব্যবস্থা বজায় রাখতে ব্যর্থতার জন্য হাসপাতাল ব্যবস্থাপনাকে দায়ী করা যেতে পারে, তবে কোনো ব্যক্তির বিরুদ্ধে অপরাধের অভিযোগ আনলে তার নির্দিষ্ট দায়িত্ব, জ্ঞান এবং আচরণ প্রসিকিউশনকে প্রমাণ করতে হবে।

পাকিস্তানের হাসপাতালগুলোতে বৃহত্তর নিরাপত্তা সংকট

পিআইএমএসের আগুন পাকিস্তানজুড়ে হাসপাতালের বৈদ্যুতিক ব্যবস্থার অবস্থার দিকেও দৃষ্টি আকর্ষণ করেছে। অগ্নিনিরাপত্তা শুধু অগ্নিনির্বাপক যন্ত্র ও সরিয়ে নেওয়ার নির্দেশনার ওপর নির্ভর করে না। হাসপাতালের দরকার নির্ভরযোগ্য তারের ব্যবস্থা, যথাযথ মানের সার্কিট সুরক্ষা, নিরাপদ গ্রাউন্ডিং, জরুরি বিদ্যুৎ, পরিদর্শিত সরঞ্জাম এবং নিবিড় পরিচর্যা ও নবজাতক বিভাগের জন্য বিশেষ সুরক্ষা।

পাকিস্তানে প্রকৌশল ও ভবন নিরাপত্তা বিধিমালা রয়েছে, কিন্তু তা কার্যকর করার দায়িত্ব প্রকৌশল কর্তৃপক্ষ, স্থানীয় সরকার, বিদ্যুৎ পরিদর্শক, বিদ্যুৎ বিতরণকারী এবং প্রাদেশিক বা ইসলামাবাদের স্বাস্থ্য নিয়ন্ত্রকদের মধ্যে ভাগ করা। কেন্দ্রীয় প্রশ্নটি প্রায়ই অস্পষ্ট থাকে: হাসপাতাল চালু থাকা অবস্থায় তার বৈদ্যুতিক ব্যবস্থা নিরাপদ আছে কি না, তা নিশ্চিত করার দায়িত্ব কোন কর্তৃপক্ষের?

পাঞ্জাব রেসকিউ ১১২২-এর হিসাবে, ২০২০ সালে ১৫,৫৯০টি অগ্নিকাণ্ডের ঘটনা ঘটেছে, যার ৪৭.১ শতাংশের কারণ ছিল বৈদ্যুতিক শর্টসার্কিট। প্রদেশে নথিভুক্ত অগ্নিকাণ্ডের সংখ্যা ২০২৪ সালে বেড়ে ২৮,০১৮ হয়েছে। পরের বছরের মোট ঘটনার ক্ষেত্রে আগের বৈদ্যুতিক অগ্নিকাণ্ডের হার প্রয়োগ করলে প্রায় ১৩,২০০টি বৈদ্যুতিক আগুনের হিসাব পাওয়া যায়, তবে এটি আনুমানিক সংখ্যা, ২০২৪ সালের কারণভিত্তিক সরকারি হিসাব নয়।

কোনো সংস্থা নিয়ম মেনে চলা যাচাই না করলে নিরাপত্তাবিধির তেমন মূল্য নেই। হাসপাতালগুলোতে সার্কিটের বৈদ্যুতিক ভার, তার, প্যানেল, সকেট, আর্থিং, জরুরি জেনারেটর, স্বয়ংক্রিয় ট্রান্সফার ব্যবস্থা, তার প্রবেশের পথ এবং গুরুত্বপূর্ণ পরিচর্যা ইউনিটে বিদ্যুৎ সরবরাহের নিয়মিত স্বাধীন নিরীক্ষা থাকা উচিত। ঝুঁকির ভিত্তিতে সমস্যাগুলোকে অগ্রাধিকার দিতে হবে, সংশোধনের সময়সীমা নির্ধারণ করতে হবে এবং হাসপাতালের নিয়মিত রক্ষণাবেক্ষণ দলের বাইরের কোনো কর্তৃপক্ষ দিয়ে তা যাচাই করাতে হবে।

হাসপাতালগুলোর কাছাকাছি সময়ে বড় দুর্ঘটনা এড়ানো গেছে—এমন ঘটনাও নথিভুক্ত করা উচিত। যেমন, সকেট অতিরিক্ত গরম হওয়া, বারবার ব্রেকার বন্ধ হয়ে যাওয়া, প্লাগ পুড়ে যাওয়া, ছোট বৈদ্যুতিক আগুন এবং যন্ত্রের নিরোধক নষ্ট হওয়া। রোগীর ক্ষতি হওয়ার আগেই এসব ঘটনা বিপদের ইঙ্গিত দিতে পারে।

তদন্তে কী পরিবর্তন আসতে পারে

কমিটি অবিলম্বে অগ্নি ও বৈদ্যুতিক নিরাপত্তা নিরীক্ষা, কার্যকর শনাক্তকরণ ও অ্যালার্ম ব্যবস্থা, উন্নত অগ্নিনির্বাপক সরঞ্জাম, নবজাতকদের সরিয়ে নেওয়ার পদ্ধতি, নিয়মিত মহড়া এবং আরও জোরালো প্রশাসনিক তদারকির সুপারিশ করেছে। পিআইএমএসের প্রশাসনিক কাঠামোতে পরিবর্তনের প্রস্তাবও দেওয়া হয়েছে এবং পরীক্ষামূলক ব্যবস্থার বদলে স্থায়ী ব্যবস্থাপনা মডেলের আহ্বান জানানো হয়েছে।

একটি জাতীয় হাসপাতাল নিরাপত্তা কাঠামো সরকারি ও বেসরকারি প্রতিষ্ঠানের জন্য কোন মানদণ্ড প্রযোজ্য, সেগুলো কে এবং কত ঘন ঘন পরিদর্শন করবে—তা স্পষ্ট করতে পারে। চিকিৎসাপ্রতিষ্ঠানের বৈদ্যুতিক ব্যবস্থা নকশা, স্থাপন, রক্ষণাবেক্ষণ ও পরিদর্শনের জন্য প্রশিক্ষিত ও সনদপ্রাপ্ত কর্মী নিয়োগও বাধ্যতামূলক করা যেতে পারে।

নবজাতক ওয়ার্ডের জন্য সাধারণ অগ্নিনিরাপত্তা পরিকল্পনা যথেষ্ট নয়। অক্সিজেন, ইনকিউবেটর ও মনিটরের সঙ্গে যুক্ত শিশু, সীমিতসংখ্যক কর্মী, ধোঁয়া ছড়িয়ে পড়ার দিক, তালাবদ্ধ প্রবেশপথ এবং রোগীদের আরও চিকিৎসাগত ক্ষতি না করে সরানোর প্রয়োজন—সবই পরিকল্পনায় বিবেচনা করতে হবে। মহড়ায় শনাক্তকরণ ও অ্যালার্ম থেকে শুরু করে সরিয়ে নেওয়া, অক্সিজেন সরবরাহ বন্ধ করা, জরুরি প্রবেশ এবং অন্য ওয়ার্ডে স্থানান্তর—পুরো প্রক্রিয়া পরীক্ষা করা উচিত।

তদন্তের কারিগরি অনুসন্ধান অনুযায়ী, পিআইএমএসে মৃত্যুর কারণ ছিল বৈদ্যুতিক ত্রুটি। তবে একাধিক সুরক্ষাব্যবস্থা ব্যর্থ হওয়ায় বিপর্যয়ের মাত্রা এত বড় হয়েছিল। সতর্কবার্তায় ব্যবস্থা নেওয়া হয়নি, সুরক্ষাব্যবস্থা ছিল না, জরুরি প্রবেশে বাধা ছিল এবং সাহায্য আসতে দেরি হয়েছিল—ফলে নিয়ন্ত্রণযোগ্য একটি যন্ত্রের সমস্যা বহু প্রাণহানির ঘটনায় পরিণত হয়।

মূল কথা

• ২৬ আগস্ট ইসলামাবাদের পিআইএমএসে আগুনের পর ১৪ নবজাতকের মৃত্যু হয়, একজন বেঁচে যায়।
• তদন্তকারীরা এয়ার কন্ডিশনার নম্বর ২-এর তারকে আগুনের সবচেয়ে সম্ভাব্য সূচনাস্থল হিসেবে শনাক্ত করেছেন।
• নার্সারিতে কার্যকর ধোঁয়া শনাক্তকরণ ব্যবস্থা, ফায়ার অ্যালার্ম, স্প্রিংকলার এবং নবজাতকদের সরিয়ে নেওয়ার অনুশীলন করা পরিকল্পনা ছিল না।
• ১০ শয্যার জন্য তৈরি ইউনিটে ১৫ শিশুর চিকিৎসা চলছিল।
• আগুন প্রথম শনাক্ত হওয়ার প্রায় ১৬ মিনিট পর বাইরের জরুরি সহায়তা চাওয়া হয়।
• সামনের সারির কর্মীরা শিশুদের ফেলে চলে গিয়েছিলেন—তদন্তে এমন অভিযোগ নাকচ করা হয়েছে।
• আগের নিরাপত্তা সতর্কবার্তায় ব্যবস্থা না নেওয়ায় পিআইএমএস ব্যবস্থাপনাকে প্রধান প্রাতিষ্ঠানিক দায় বহন করতে হয়েছে।
• আরও শৃঙ্খলামূলক ও ফৌজদারি তদন্তের পাশাপাশি দেশজুড়ে অগ্নি ও বৈদ্যুতিক নিরাপত্তা নিরীক্ষার সুপারিশ করা হয়েছে।